双相情感障碍患者自残的风险因素
据文献报道，与所有的自残相比，生殖器自残（genital self-mutilation, GSM）更常见于精神障碍。下面的病例描述了一名高加索人，已婚，在职，患有双相II型障碍，有自残行为史，他在无症状期截断了自己的阴茎。有几个特征可作为生殖器自残的危险因素，例如同性恋和变性倾向，对性犯罪的内疚感，以及既往症的自残。
介绍
在没有意识到的自杀意图的情况下，任何蓄意毁坏或改变身体组织的行为都被定义为自残行为或自伤行为。从简单的皮肤撕裂到完全阉割，都属于生殖器自残（genital self-mutilation, GSM）。GSM虽然少见，但发病率却在上升。1846年报道首例生殖器自残。迄今为止，约有123例这类事件被文献报道，包括男性和女性。相关的精神疾病与性别有关。女性GSM主要与人格障碍（主要是边缘型人格障碍）有关，而男性中高达80%的病例存在精神疾病。女性自残的最常见行为是皮肤切割，而男性中生殖器自残的行为较多，并可能对性功能和泌尿功能造成严重损害。
病例
一名有自残行为史的37岁已婚男性白种人被送往急诊室，随后进行阴茎截肢。据称，该患者通过互联网约会一位男性，并声称该男性击打其头部，使其失去知觉。意识恢复后，其阴茎被截肢。体检报告发现其胸部、腹部及腹股沟有多处已愈合的自伤伤口。术后，因患者自身原因导致伤口感染，进行静脉注射和局部注射抗生素。
患者在几年前被诊断患有II型双相障碍，因自杀意念多次进入精神病医院。患者曾在门诊尝试各种心境稳定剂，但效果并不理想，在入院前服用300mg喹硫平。
患者承认自己喜欢男性，但却无法对妻子和16岁的女儿宣之于口。因工作原因，患者不在家中居住，并开始对年轻男性产生“性幻想”，但他对这种想法感到内疚和羞愧。为了惩罚自己，他阉割左睾丸，刺伤阴茎及腹部。门诊医疗记录显示，他会“扑向手术刀”以获得性满足。
患者在青少年时期，多次被朋友的叔叔骚扰。他由母亲独自抚养。在入院和精神病学评估期间，他报告过去几个月情绪低落，精力低下，注意力不集中，内疚感，快感缺乏，自尊心差。然而，他否认任何自杀意念或计划。但必须有人阻止他挖伤口。患者还表示，当他心情愉悦时，他“有能力赚很多钱，也会花很多钱”，他很长时间没出现这些症状。他曾因处方药麻醉剂和苯二氮卓类药物滥用而接受过戒毒治疗，但他否认目前非法药物滥用。
在心理状态检查中，他看起来相当整洁，有正常的精神活动和最小的眼神接触。说话速度慢，节奏和音量正常。情绪平稳，对自己的伤势无动于衷。思维过程有目标导向。没有出现任何感觉幻觉。没有自杀或杀人的意念或意图。洞察力和判断力被认为是受损的。他对冲动控制能力较差，并以X3为导向。
诊断其患有边缘型人格障碍和双相II型障碍，最近处于抑郁发作期。于睡前给予300mg喹硫平以稳定情绪，并建议泌尿科医生、精神科医生和治疗专家进行随访。住院一周后，患者在稳定状态下出院。
讨论和结论
导致GSM的最重要精神障碍包括妄想，常出现在偏执型精神分裂症和情感性精神病中。其他诱发因素包括儿童期缺乏关爱、异常性行为和冲突的病态感觉、异装癖、自杀企图或其他自杀行为，社交退缩和抑郁。当然，中国古代的“净身”也会对心理造成极大伤害。文献阐明，精神药物作为GSM的原因之一，也可能对非精神病患者产生影响。有报道指出，使用非法药物如大麻、苯二氮卓类药物、致幻剂、安非他明和酒精等与故意的自我伤害有关。
但对于这名患者而言，滥用药物并非主要因素。最主要原因是与他的性取向和性幻想有关的罪恶感。之前研究报告显示，这种动机与精神疾病有80%的相关性，该患者没有任何精神病症状，并且在当前和随访期间表现为抑郁症状。他否认“截肢”是为弥补过失和企图改变性别，声称自己没有意识截肢行为，可能是他人做的。然而，考虑到他的GSM早期行为史，以及腹股沟等处的伤痕，其GSM的可能性较高。此外，其头部没有明显创伤，有正常的头部CT，情绪淡漠，判断为自我伤害。他承认自己对男性的性取向和异常的性幻想有内疚感。很显然，病人没有自杀的意图。
因此，在这个患者中，这些特征可以反映GSM行为的风险因素：（1）父亲在童年的缺席；（2）童年性虐待；（3）以前的自我伤害和自我阉割；（4）伴随着内疚感的性幻想；（5）药物滥用和双相情感障碍病史。
这个案例阐明了精神病理学和GSM之间的部分关系；还需要进一步的研究来彻底阐释两者之间的关系。
图片来源：网络
Vinod Sharma and Aditi Sharma. Autoamputation of Genitalia in Bipolar Patient. Case Reports in Psychiatry. 2017, https://doi.org/10.1155/2017/7275816
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